Entenda quando a negativa do home care pode ser questionada e quais medidas podem proteger a continuidade do tratamento do paciente.
Este artigo, de autoria do Dr. Miquéias Martins, advogado da saúde, visa informar os pacientes sobre seus direitos e de que forma a legislação garante sua proteção.
Continue a leitura para entender:
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- O que significa ter o Home Care negado pelo plano de saúde?
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- Qual a diferença entre internação domiciliar e assistência domiciliar?
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- O que diz o ordenamento jurídico brasileiro?
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- Home Care negado pelo plano de saúde pode ser uma prática abusiva?
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- Quais critérios são relevantes para conseguir o home care?
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- O que o plano deve fornecer durante a internação domiciliar?
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- Home care e cuidador são a mesma coisa?
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- O que fazer após ter o Home Care negado pelo plano de saúde?
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- É possível conseguir home care por decisão judicial?
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- Quais são as principais dúvidas sobre a negativa de home care?
O que significa ter o Home Care negado pelo plano de saúde?
Ter o Home Care negado pelo plano de saúde é uma situação especialmente delicada quando o paciente recebeu indicação para continuar, em casa, cuidados que substituem a internação hospitalar.
A preocupação é compreensível. A alta hospitalar não significa necessariamente o fim da necessidade de cuidados complexos. Em determinadas situações, o paciente pode continuar necessitando de assistência especializada, equipamentos, profissionais de saúde ou outros recursos.
Contudo, tecnicamente, nem todo atendimento realizado dentro da residência é uma internação domiciliar. A ANS distingue a atenção domiciliar em modalidades e define a internação domiciliar como aquela caracterizada pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e necessidade de tecnologia. [gov.br], [gov.br]
Essa distinção é fundamental para compreender quando a negativa pode ser juridicamente questionada.
Qual a diferença entre internação domiciliar e assistência domiciliar?
A expressão home care é utilizada de maneira ampla, mas existem diferenças relevantes entre os serviços prestados no domicílio.
a) Internação domiciliar
A internação domiciliar envolve cuidados prestados na residência em regime de atenção integral para paciente com quadro mais complexo e que necessita de tecnologia especializada. [gov.br]
É justamente nessa modalidade, especialmente quando utilizada para substituir uma internação hospitalar, que surgem importantes discussões sobre a responsabilidade da operadora.
b) Assistência domiciliar
Já a assistência domiciliar corresponde a atividades ambulatoriais, programadas e continuadas realizadas na residência. Portanto, atendimento domiciliar e internação domiciliar não são conceitos equivalentes. [gov.br]
Essa diferença importa porque a própria regulamentação da saúde suplementar estabelece tratamentos jurídicos distintos conforme a natureza do serviço.
O que diz o ordenamento jurídico brasileiro?
A análise do Home Care negado pelo plano de saúde passa pela Lei nº 9.656/1998, pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, conforme a modalidade contratual, pelas normas de proteção do consumidor.
É importante esclarecer um ponto que frequentemente gera confusão: a ANS informa que a Lei nº 9.656/1998 não inclui genericamente toda atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias da saúde suplementar. A RN nº 465/2021 também não estabelece cobertura irrestrita para toda assistência prestada na residência. [gov.br]
Por outro lado, segundo o artigo 13 da RN nº 465/2021, quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, devem ser observadas as exigências sanitárias aplicáveis e determinadas coberturas previstas no artigo 12, II, da Lei nº 9.656/1998. Quando o atendimento domiciliar não ocorre em substituição à internação hospitalar, a ANS aponta para a previsão contratual ou negociação entre as partes. [gov.br]
Portanto, receber uma negativa não significa, por si só, que ela seja válida ou inválida. É necessário analisar concretamente o tratamento solicitado.
Home Care negado pelo plano de saúde pode ser uma prática abusiva?
Existem importantes precedentes favoráveis aos pacientes.
No REsp 1.378.707/RJ, o Superior Tribunal de Justiça considerou o home care um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. O julgamento também apontou requisitos relevantes para a internação domiciliar substitutiva, entre eles indicação do médico assistente, concordância do paciente e preservação do equilíbrio contratual. [ww2.stj.jus.br]
Em outro precedente, a Terceira Turma do STJ considerou indevida a redução unilateral e significativa de home care durante tratamento de doença grave, quando contrária à indicação médica. [stj.jus.br]
Há, porém, uma atualização jurídica que não pode ser ignorada.
O STJ afetou o Tema Repetitivo 1.340 justamente para definir se é abusiva a cláusula contratual que proíbe a internação domiciliar, como alternativa à hospitalar, à luz da Lei nº 9.656/1998. Na consulta oficial localizada, o tema permanece identificado como“afetado”, sem julgamento da tese repetitiva indicado na página. [processo.stj.jus.br]
Por isso, não é tecnicamente correto prometer que qualquer negativa será revertida. O direito depende das circunstâncias clínicas e jurídicas de cada paciente.
Quais critérios são relevantes para conseguir o home care?
Quando o paciente recebe uma negativa, o relatório médico assume papel essencial na demonstração da necessidade clínica.
No REsp 1.378.707/RJ, o STJ indicou requisitos como:
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- efetiva necessidade do atendimento domiciliar;
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- avaliação do quadro clínico;
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- indicação do médico assistente;
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- condições estruturais para atendimento;
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- concordância do paciente;
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- preservação do equilíbrio contratual. [ww2.stj.jus.br]
Isso demonstra por que uma prescrição genérica pode não oferecer a mesma força probatória de um relatório detalhado sobre o quadro do paciente e sobre a necessidade de substituir a estrutura hospitalar pelo tratamento domiciliar.
Quanto maior a clareza sobre os riscos da ausência do tratamento e sobre os cuidados efetivamente necessários, melhor poderá ser compreendida a situação clínica na análise administrativa ou judicial.
O que o plano deve fornecer durante a internação domiciliar?
Essa pergunta exige cuidado, pois os recursos necessários variam conforme o quadro clínico.
Quando existe internação domiciliar em substituição à hospitalar, a RN nº 465/2021 determina, nas condições estabelecidas em seu artigo 13, a observância dos normativos sanitários e das coberturas hospitalares da Lei nº 9.656/1998 expressamente indicadas pela norma. [gov.br]
Assim, não é adequado afirmar que qualquer equipamento, medicamento ou profissional solicitado deverá automaticamente ser fornecido. É necessário estabelecer sua relação com a efetiva internação domiciliar e a necessidade clínica do paciente.
A documentação médica precisa especificar os recursos necessários para evitar que uma cobertura incompleta comprometa justamente o benefício buscado com a transferência segura do hospital para a residência.
Home care e cuidador são a mesma coisa?
Não. Essa distinção pode evitar um grave equívoco para a família.
O home care envolve atenção à saúde e pode demandar profissionais habilitados para realizar procedimentos técnicos relacionados ao tratamento. O cuidador, por outro lado, normalmente auxilia o paciente nas atividades cotidianas e no bem-estar pessoal.
a) Equipe assistencial
Profissionais de saúde podem desempenhar atividades técnicas relacionadas à internação ou assistência domiciliar, conforme o plano terapêutico e a necessidade clínica.
b) Cuidador
A necessidade de companhia, higiene, alimentação e outras atividades pessoais não deve ser confundida automaticamente com a necessidade de procedimentos médico-hospitalares.
Por isso, ao questionar uma negativa, é importante especificar exatamente qual profissional o paciente necessita e quais atividades deverão ser realizadas.
O que fazer após ter o Home Care negado pelo plano de saúde?
O desespero diante da negativa não deve fazer a família perder documentos que podem ser fundamentais para proteger a continuidade do tratamento.
É recomendável reunir:
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- relatório médico detalhado;
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- prescrição da internação domiciliar;
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- descrição dos cuidados e recursos necessários;
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- negativa apresentada pela operadora;
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- protocolos de atendimento;
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- contrato do plano, quando disponível;
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- carteirinha e documentos do paciente;
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- comunicações mantidas com a operadora.
Também é importante verificar exatamente o motivo apresentado para o indeferimento. Uma negativa baseada na natureza do atendimento pode exigir análise diferente daquela motivada por discussão contratual.
Com os documentos em mãos, o paciente ou sua família poderá buscar orientação jurídica para verificar se existem fundamentos para contestar o Home Care negado pelo plano de saúde.
É possível conseguir home care por decisão judicial?
Sim, existem casos nos quais a controvérsia sobre home care é submetida ao Poder Judiciário.
Os precedentes do STJ demonstram que a indicação médica, a natureza substitutiva da internação domiciliar e as circunstâncias clínicas e contratuais podem assumir papel relevante nessa análise. [stj.jus.br], [ww2.stj.jus.br]
Quando a condição de saúde indicar urgência, eventual pedido de tutela provisória dependerá da demonstração dos requisitos legais e das provas produzidas no caso concreto. Isso significa que não existe concessão automática.
Também é preciso considerar a pendência do Tema Repetitivo 1.340 do STJ. A questão específica sobre a abusividade da cláusula que veda home care como alternativa à internação hospitalar foi afetada para julgamento repetitivo, e a página oficial localizada continua indicando o tema como “afetado”. [processo.stj.jus.br]
Nesse cenário, uma análise jurídica cuidadosa pode ser determinante para evitar que o paciente permaneça sem uma alternativa terapêutica considerada necessária pelo profissional responsável.
Quais são as principais dúvidas sobre a negativa de home care?
a) O médico prescreveu home care. O plano é obrigado a aceitar?
A indicação médica tem grande relevância, mas o próprio precedente do REsp 1.378.707/RJ considerou outros requisitos na análise da internação domiciliar substitutiva. Portanto, cada situação deve ser examinada individualmente. [ww2.stj.jus.br]
b) O plano pode diminuir as horas de home care?
O STJ já decidiu caso em que considerou abusiva a redução unilateral e significativa da assistência de home care durante tratamento de doença grave, realizada contra a indicação do médico assistente. [stj.jus.br]
c) Todo tratamento domiciliar deve ser coberto?
Não. A ANS esclarece que a Lei nº 9.656/1998 não estabeleceu genericamente a atenção domiciliar como cobertura obrigatória. A regulamentação distingue, ainda, a internação domiciliar substitutiva de outras formas de atendimento no domicílio. [gov.br]
d) A falta de previsão de home care no contrato encerra a discussão?
Não necessariamente. O STJ possui precedente reconhecendo o home care como desdobramento do tratamento hospitalar em determinadas circunstâncias. Entretanto, a validade da cláusula que veda internação domiciliar como alternativa à hospitalar é objeto do Tema Repetitivo 1.340. [stj.jus.br], [processo.stj.jus.br]
e) A negativa significa que não há mais nada a fazer?
Não. A negativa pode ser analisada à luz da prescrição, do relatório médico, da natureza do atendimento, do contrato e das normas aplicáveis. A existência de precedentes favoráveis também demonstra que a decisão da operadora não encerra necessariamente a discussão jurídica. [stj.jus.br], [ww2.stj.jus.br]
Conclusão
Ter o Home Care negado pelo plano de saúde pode trazer enorme preocupação quando a família está justamente tentando garantir uma transição segura do hospital para casa.
Como vimos, é indispensável diferenciar assistência domiciliar de verdadeira internação domiciliar substitutiva. Também são relevantes a indicação médica, as condições clínicas, os recursos necessários, o contrato e a regulamentação aplicável.
Se houver uma negativa, a solução jurídica poderá envolver a análise administrativa e, conforme as circunstâncias e provas existentes, discussão judicial. O ponto central é não presumir que toda recusa seja legítima nem que toda prescrição resulte automaticamente em cobertura.
Buscar avaliação especializada pode ajudar o paciente a compreender seus direitos e identificar a medida juridicamente adequada antes que a interrupção do tratamento produza consequências mais graves.
Aviso importante: Este artigo possui caráter informativo. Situações concretas podem apresentar particularidades jurídicas relevantes, razão pela qual a análise individualizada por profissional habilitado é recomendável.
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SOBRE O AUTOR:
O Dr. Miquéias Martins é advogado especialista em Direito da Saúde, para garantir o acesso a cirurgias, medicamentos e tratamentos essenciais à saúde e à dignidade dos cidadãos brasileiros.
